Anamnesebogen Details zur Person Vorname* Bitte den Vornamen angeben. Nachname* Bitte den Nachnamen angeben. Geburtsdatum Bitte ein gültiges Geburtsdatum angeben. Beruf weiter Kontaktaten Telefon Mobiltelefon E-Mail* Bitte eine gültige E-Mail-Adresse eingeben. zurück weiter Hausarzt Hausarzt Besuchte Fachärzte zurück weiter Versicherung Versicherter Name Vorname Geburtsdatum Zusatzversicherung janein Beihilfe janein zurück weiter Herz/Kreislauf Herzfehler janein Angina pectoris janein Herzinfarkt janein Herzmuskelentzündung janein Herzklappenentzündung janein künstliche Herzklappe janein Herzschrittmacher janein hoher oder niedriger Blutdruck janein Rhythmusstörungen janein Herzschwäche janein zurück weiter Gefäße Schlaganfall janein Durchblutungsstorungen janein Krampfadern janein Thrombosen janein zurück weiter Stoffwechsel Zuckerkrankheit: Diabetes mellitus Typ I janein Zuckerkrankheit: Diabetes mellitus Typ II janein Schilddrüsenunterfunktion janein Schilddrüsenüberfunktion janein Kropf janein zurück weiter Skelettsystem Gelenkerkrankungen janein Rücken-/Bandscheibenbeschwerden janein Muskelschwäche janein Muskelerkrankungen janein Fibromyalgie janein zurück weiter Schwangerschaft Sind Sie schwanger? janein Welche Schwangerschaftswoche? zurück weiter Immunschwäche Einnahme von Cortison janein Zustand nach Organtransplantation janein AIDS janein zurück weiter Knochen Wurden Sie in der Vergangenheit oder werden Sie zurzeit mit Bisphosphonaten behandelt? Wegen welcher Diagnose? janein Wann? Mit welchem Präparat? zurück weiter Atemwege/Lunge Asthma janein Lungenentzündung janein Tbc (Tuberkulose) janein Chronische Bronchitis janein Lungenblähung (Emphysem) janein Schlafapnoe janein zurück weiter Leber Gelbsucht janein Leberverhärtung janein Fettleber janein Gallensteine janein Hepatitis ABC zurück weiter Nieren Dialysepflichtigkeit janein Nierenentzündung janein Nierensteine janein zurück weiter Magen, Darm Geschwür janein Engstelle janein Verdauungsstörungen janein Sodbrennen janein Refluxkrankheit janein zurück weiter Nerven/Gemüt Krampfanfälle (Epilepsie) janein Lähmungen janein Depressionen janein Angstzustände janein zurück weiter Augen Grüner Star janein Grauer Star janein Starke Einschränkung der Sehkraft janein Blindheit janein zurück weiter Blut Gerinnungsstörungen janein Auch bei Blutsverwandten janein Häufiges Nasenbluten janein Blaue Flecken auch ohne Verletzung bzw. nach leichter Berührung janein Nachbluten nach Operationen janein zurück weiter Allergie Heuschnupfen janein Nahrungsmittel janein Fruchtzucker janein Medikamente janein Jod janein Pflaster janein Latex janein zurück weiter Andere Erkrankungen Andere Erkrankungen oder Behinderungen? zurück weiter Sonstiges Rauchen Sie? janein Wie viel durchschnittlich? Trinken Sie gelegentlich Alkohol? janein Regelmäßig? Wie viel? zurück weiter Medikamente Medikamente Gerinnungshemmende Medikamente Regelmäßige Medikamente Ich stimme der Erfassung, Verarbeitung und Speicherung meiner Daten gemäß Ihrer Datenschutzerklärung zu und kann diese Zustimmung jederzeit formlos widerrufen. zurück Vielen Dank für Ihre Anfrage Vielen Dank für Ihre Anfrage Wir werden uns schnellstmöglich bei Ihnen melden. zurück zur Übersicht